Hồ sơ mẫu Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 

Thái Nguyên, ngày       tháng      năm 202…

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm

Kính gửi: Sở Y tế Thái Nguyên

Họ và tên chủ cơ sở: Nguyễn Văn A

Tên cơ sở sản xuất đề nghị cấp Giấy chứng nhận: Công ty B

Địa chỉ cơ sở sản xuất: xóm/tổ …, xã/phường……, huyện/thành phố……., tỉnh Thái Nguyên

Điện thoại: …………………………….Fax: ………………………………

Đề nghị được cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho sản xuất (loại thực phẩm và dạng sản phẩm…): sản xuất nước uống đóng chai/nước khoáng thiên nhiên/nước đá dùng liền/nước đá dùng để chế biến thực phẩm; sản xuất thực phẩm bổ sung/thực phẩm dinh dưỡng y học/thực phẩm dùng cho chế độ ăn đặc biệt, sản phẩm dinh dưỡng dùng cho trẻ đến 36 tháng tuổi/phụ gia/chất hôc trợ chế biến thực phẩm/các vi chất bổ sung vào thực phẩm; cơ sở kinh doanh dịch vụ ăn uống…

 

CHỦ CƠ SỞ (Ký, ghi rõ họ tên)       Nguyễn Thị A

 

DANH SÁCH

Người sản xuất thực phẩm/kinh doanh dịch vụ ăn uống

đã được tập huấn kiến thức ATTP

Tên cơ sở: Công ty B

Chủ cơ sở: Nguyễn Thị A

Địa chỉ:  xóm/tổ …, xã/phường……, huyện/thành phố……., tỉnh Thái Nguyên

STT	Họ và tên	Năm sinh		Số CMTND/  CCCD	Ngày tập huấn	Nơi tập huấn	Kết quả
		Nam	Nữ
1
2
3
…

                                                                                                                                                                                                                          CHỦ CƠ SỞ                                                                                                                                                                                                                                  (Ký, ghi rõ họ tên)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN THUYẾT MINH

Cơ sở vật chất, trang thiết bị dụng cụ sản xuất/kinh doanh thực phẩm

I. THÔNG TIN CHUNG

Tên cơ sở: Công ty B

Chủ cơ sở: Nguyễn Thị A

Địa chỉ: xóm/tổ …, xã/phường……, huyện/thành phố……., tỉnh Thái Nguyên.

Điện thoại:

Mặt hàng sản xuất, kinh doanh: sản xuất nước uống đóng chai/nước khoáng thiên nhiên/nước đá dùng liền/nước đá dùng để chế biến thực phẩm; sản xuất thực phẩm bổ sung/thực phẩm dinh dưỡng y học/thực phẩm dùng cho chế độ ăn đặc biệt, sản phẩm dinh dưỡng dùng cho trẻ đến 36 tháng tuổi/phụ gia/chất hôc trợ chế biến thực phẩm/các vi chất bổ sung vào thực phẩm; cơ sở kinh doanh dịch vụ ăn uống…

Sản lượng hoặc Công xuất phục vụ:…kg/ngày, …. lít/ngày,… suất ăn/bữa.

Số nhân viên: …… người.

Số người được khám sức khỏe theo quy định:…người.  

Số người được tập huấn kiến thức an toàn thực phẩm (ATTP):….người. 

II. THỰC TRẠNG CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ, DỤNG CỤ

1. Cơ sở vật chất

– Diện tích mặt bằng (dùng để sản xuất/kinh doanh):…

– Địa điểm, môi trường: …..

– Thiết kế, bố trí cơ sở: ……..

– Kết cấu cơ sở:…..

– Hệ thống xử lý chất thải/thu gom, chứa đựng rác thải, chất thải: ….

– Nguồn nước sản xuất/chế biến/kinh doanh:….

– Nhà vệ sinh, rửa tay:….

– Phòng chống côn trùng và động vật gây hại: ….

– Điều kiện đối với người sản xuất thực phẩm: ….

2. Trang thiết bị, dụng cụ sản xuất, chế biến

TT	Trang thiết bị	Số lượng	ĐVT	Thực trạng hoạt động			Ghi chú
				Tốt	Trung bình	Kém
1
2
3
4
5
6
….

III. SƠ ĐỒ MẶT BẰNG (Kèm theo)

IV. QUY TRÌNH CHẾ BIẾN THỰC PHẨM (Kèm theo)

V. ĐÁNH GIÁ CHUNG

Điều kiện trang thiết bị của cơ sở đáp ứng được với yêu cầu sản xuất của cơ sở, đảm bảo các quy định về an toàn vệ sinh thực phẩm.

Cơ sở cam kết thực hiện nghiêm túc các điều kiện đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm trong quá trình sản xuất, kinh doanh./.

 

                                          Thái Nguyên, ngày       tháng     năm 20

                               CHỦ CƠ SỞ

                               (Ký, ghi rõ họ tên)

SƠ ĐỒ MẶT BẰNG CƠ SỞ

QUY TRÌNH SẢN XUẤT/CHẾ BIẾN THỰC PHẨM

Thành phần Hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện

an toàn thực phẩm

1. Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm.

2. Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp có ngành nghề phù hợp với loại thực phẩm của cơ sở sản xuất (có xác nhận của cơ sở).

3. Danh sách người sản xuất thực phẩm, kinh doanh dịch vụ ăn uống đã được tập huấn kiến thức an toàn thực phẩm có xác nhận của cơ sở.

4. Bản thuyết minh về cơ sở vật chất, trang thiết bị, dụng cụ bảo đảm điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm theo quy định của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền.

5. Giấy xác nhận đủ sức khoẻ của chủ cơ sở và người trực tiếp sản xuất, kinh doanh thực phẩm do cơ sở y tế cấp huyện trở lên cấp.

Nguồn: Soytethainguyen