Danh mục các thành phần hồ sơ cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh

DANH MỤC CÁC THÀNH PHẦN HỒ SƠ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Đơn xin cấp phép (mẫu): 01 bản

2. Danh sách đăng ký hành nghề (theo mẫu) : 01 bản

3. Bảng kê khai cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực (kê theo mẫu): 01 bản

4. Danh mục kỹ thuật chuyên môn dự kiến:

– Đơn đề nghị phê duyệt danh mục kỹ thuật lần đầu

– Biên bản họp Hội đồng chuyên môn phê duyệt danh mục kỹ thuật (nếu là PK đa khoa)

– Danh mục kỹ thuật có chữ ký người chịu trách nhiệm chuyên môn (gồm các cột: số TT, số TT TT43, tên kỹ thuật, phân tuyến, phân loại phẫu thuật, thủ thuật).

5. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 của Nghị định 109, 155. Gồm:

• Điều kiện về cơ sở vật chất: Hợp đồng thuê nhà/địa điểm
• Điều kiện về môi trường:

+ Hợp đồng xử lý rác thải y tế (rắn, lỏng), rác thải sinh hoạt  theo quy định (đối với phòng khám chuyên khoa, trạm y tế tuyến xã, cơ sở dịch vụ y tế có thể hợp đồng xử lý rác thải y tế với Trung tâm Y tế  tuyến huyện 2 chức năng hoặc Bệnh viện đa khoa tuyến huyện hoặc cơ sở xử lý rác thải y tế đủ điều kiện theo quy định của pháp luật)

+ Hồ sơ xử lý nước thải (Hợp đông lắp đạt xử lý nước thải, biên bản nghiệm thu, biên bản kết quả nước).

• Điều kiện về trang thiết bị y tế: Hợp đồng mua bán máy, thanh lý hợp đồng, biên bản bàn giao, CO-CQ máy, hóa đơn, tờ khai hải quan.
• Hồ sơ phòng cháy, chữa cháy: Hợp đồng hệ thống PCCC, biên bản kiểm tra PCCC (nếu có).
• Hồ sơ nhân sự:

* Đối với người phụ trách chuyên môn kỹ thuật:

+ Bằng cấp chuyên môn, chứng nhận, chứng chỉ đào tạo, chứng chỉ hành nghề (bản sao hợp lệ)

+ Giấy xác nhận quá trình hành nghề đủ 54 tháng sau khi có bằng tốt nghiệp hoặc 36 tháng sau khi cấp chứng chỉ hành nghề (nếu hành nghề ngoài tỉnh có xác nhận của Sở Y tế tỉnh đó).

+ Tài liệu minh chứng đào tạo liên tục đủ theo quy định đối với người hành nghề (đủ 48 tiết trong 2 năm liên tục hoặc mỗi năm đủ 24 tiết, có thể quy đổi từ nghiên cứu khoa học, hội nghị, hội thảo theo quy định).

+ Quyết định thôi việc, biên bản chấm dứt HĐLĐ cơ quan/đơn vị cũ

+ Sơ yếu lý lịch có xác nhận của địa phương, CCCD/CMTND (Lưu tại phòng khám).

+ Giấy khám sức khỏe (Lưu tại phòng khám)

          *Đối với bác sĩ, điều dưỡng, KTV, nhân viên y tế tham gia hành nghề tại cơ sở: Phải có CCHN và chỉ được thực hiện KBCB trong phạm vi công việc được phân công.

+ Hợp đồng lao động ký với người đứng đầu doanh nghiệp, chủ hộ kinh doanh

+ Chứng chỉ hành nghề KBCB (bản sao hợp lệ); văn bằng chuyên môn, các giấy chứng nhận/chứng chỉ đào tạo (bản sao hợp lệ, nếu có)

+ Sơ yếu lý lịch có xác nhận của địa phương, CCCD/CMTND (Lưu tại phòng khám).

+ Giấy khám sức khỏe (Lưu tại phòng khám)

* Đối với người làm việc tại cơ sở:

+ Hợp đồng lao động ký với người đứng đầu doanh nghiệp, chủ hộ kinh doanh

+ Văn bằng chuyên môn: bản sao hợp lệ (nếu có)

+ Giấy khám sức khỏe (Lưu tại phòng khám)

6. Hồ sơ pháp lý:

– Giấy đăng ký kinh doanh: bản sao hợp lệ

– Giấy đăng ký mã số thuế: bản sao hợp lệ

7. Bảng giá dịch vụ: 01 bản

 

Mẫu 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————

Thái Nguyên, ngày …. tháng… năm 2022

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Sở Y tế Thái Nguyên

Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động: Phòng khám chuyên khoa răng hàm mặt Ánh Tuyết

Địa điểm: Số nhà 15, tổ 12, phường Hoàng Văn Thụ, TP Thái Nguyên, tỉnh Thái Nguyên

 Điện thoại: 0915234567

 Số Fax: …………………………. Email (nếu có): nga1224@gmail.com

Thời gian làm việc hằng ngày: Từ 7h00 đến 17h00 hàng ngày (hoặc thời gian theo quy định của cơ sở: VD Từ 17h30 đến 20h00 thứ 2 đến thứ 6; Từ 7h30 đến 17h30 thừ 7, chủ nhật)

 Phòng khám chuyên khoa răng hàm mặt Ánh Tuyết gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây⁴:

1. Bản sao hợp lệ văn bản về việc thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh5:
– Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc văn bản có tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước
– Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân	x
– Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
2. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn	x
3. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	x
4. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	x
5. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 của Nghị định này.	x
6. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện
7. Bản sao hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh đối với trường hợp bệnh viện không có phương tiện vận chuyển cấp cứu ngoài bệnh viện	x
8. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phân tuyến kỹ thuật dự kiến	x
9. Bản sao hợp lệ hợp đồng hỗ trợ chuyên môn đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh
10. Bản sao hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh với công ty dịch vụ hàng không trong trường hợp có cung cấp dịch vụ vận chuyển người bệnh ra nước ngoài

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động.

GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)     Nguyễn Văn B

¹ Địa danh.

² Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động.

³ Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

⁴ Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.

⁵ Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ tương ứng với hình thức tổ chức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Mẫu 02

4. BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, TỔ CHỨC VÀ NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

I. THÔNG TIN CHUNG:

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Phòng khám chuyên khoa răng hàm mặt Ánh Tuyết

2. Địa chỉ: Số nhà 15, tổ 12, phường Hoàng Văn Thụ, TP Thái Nguyên, tỉnh Thái Nguyên

Điện thoại: 0915234567

 Số Fax: ………………….. Email: nga1224@gmail.com

 3. Quy mô:…………….. giường bệnh

II. TỔ CHỨC:

1. Hình thức tổ chức¹: Phòng khám chuyên khoa Nhi

2. Cơ cấu tổ chức²: Gồm 01 phòng khám, 01 phòng thủ thuật

III. NHÂN SỰ:

1. Danh sách trưởng khoa, phụ trách phòng, bộ phận chuyên môn:

STT	Họ và tên	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)	Tên khoa, phòng, bộ phận chuyên môn	Vị trí, chức danh được bổ nhiệm
1	Nguyễn Văn C	0023/TNG-CCHN	Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa Nhi	Từ 17h30 – 21h00 (Thứ 2 đến thứ 6); Từ 8h00 đến 18h00 (thứ 7, chủ nhật)	Phòng khám Nhi	Phụ trách chuyên môn kỹ thuật
2	….
…

2. Danh sách người hành nghề:

STT	Họ và tên	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)	Vị trí chuyên môn
1	Trần Thị C	00156/TNG-CCHN	Thực hiện theo Thông tư liên tịch số 26/TTLT-YT-NV	Từ 17h30 – 21h00 (Thứ 2 đến thứ 6); Từ 8h00 đến 18h00 (thứ 7, chủ nhật)	Điều dưỡng
2
…

3. Danh sách người làm việc:

STT	Họ và tên	Văn bằng chuyên môn	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)	Vị trí làm việc3
1	Lê Thị D	Bằng cấp 3	Từ 17h30 – 21h00 (Thứ 2 đến thứ 6); Từ 8h00 đến 18h00 (thứ 7, chủ nhật)	Giúp việc vào sổ, nhập máy
2
…

IV. THIẾT BỊ Y TẾ:

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu(MODEL)	Hãng sản xuất	Xuất xứ	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng (%)	Ghi chú
1	Máy khí dung	OMRON	Nhà máy Y cụ 1	Việt Nam	2022	01	Mới 100%
2	Ống nghe		Nhà máy Y cụ 1	Việt Nam	2021	01	Mới 100%
3	Đè lưỡi dùng một lần			Việt Nam	2022	100	Mới 100%
4	Nồi hấp ướt	AFR	…	Đài Loan	2021	01	Mới 100%
5	Hộp thuốc chống Sốc theo quy định Thông tư 51/2017/TT-BYT					01
	……

 

V. CƠ SỞ VẬT CHẤT:

1. Tổng diện tích mặt bằng: 150m²

2. Tổng diện tích xây dựng: 100m²  diện tích ……… m²/giường bệnh

3. Kết cấu xây dựng nhà: cấp 4

4. Diện tích xây dựng trung bình cho 01 giường bệnh (đối với bệnh viện):

5. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:

– Khu vực chờ của bệnh nhân: 10m²

– Phòng khám bệnh: 13m²

– Phòng thủ thuật: 15m²

– Khu vực xử lý dụng cụ 7m²

2. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (liệt kê cụ thể):

Toàn bộ phòng chuyên môn được bố trí tại tầng 1: Từ ngoài vào trong như sau:

	Khu vực chờ của bệnh nhân (10m2)				Phòng khám bệnh (13m2)				Phòng thủ thuật (15m2)

 

 

 

 

7. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải: Hợp đồng với Công ty vệ sinh đô thị (có Hợp đông số…..kèm theo)

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt: Có hợp đồng với Công ty Môi trường Anh Đăng hoặc Trung tâm y tế TP Thái Nguyên (có Hợp đồng kèm theo)

8. An toàn bức xạ: Cơ sở không phát sinh yếu tố liên quan đến bức xạ

9. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy: Có biên bản kiểm tra của Công an phường Hoàng Văn Thụ và các phương tiện, nội quy phòng cháy, chữa cháy kèm theo

b) Khí y tế: Bình o xy 20 lít

c) Máy phát điện: Không

d) Thông tin liên lạc: Điện thoại

10. Cơ sở vật chất khác (nếu có): Có khu vực vệ sinh cho bệnh nhân

GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)     Nguyễn Văn B

_______________

¹ Ghi cụ thể tên hình thức tổ chức theo quy định tại Điều 22 Nghị định số …./2016/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2016

² Ghi rõ tên các khoa (khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng), phòng, bộ phận chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

³ Ghi cụ thể chức danh, vị trí làm việc được phân công đảm nhiệm.

MẪU DANH SÁCH ĐĂNG KÝ NGƯỜI HÀNH NGHỀ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————

 

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ NGƯỜI HÀNH NGHỀ 
TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Phòng khám chuyên khoa răng hàm mặt Ánh Tuyết

 2. Địa chỉ: Số nhà 15, tổ 12, phường Hoàng Văn Thụ, TP Thái Nguyên, tỉnh Thái Nguyên

 3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:¹ Từ 7h00 đến 17h00 hàng ngày (hoặc thời gian theo quy định của cơ sở: VD Từ 17h30 đến 20h00 thứ 2 đến thứ 6; Từ 7h30 đến 17h30 thừ 7, chủ nhật)

4. Danh sách đăng ký người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:

STT	Họ và tên	Số chứng chỉ hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Thời gian đăng ký hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)	Vị trí chuyên môn2
1	Nguyễn Văn C	0023/TNG-CCHN	Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa Nhi	Từ 17h30 – 21h00 (Thứ 2 đến thứ 6); Từ 8h00 đến 18h00 (thứ 7, chủ nhật)	Phòng khám Nhi
2	Trần Thị C	00156/TNG-CCHN	Thực hiện theo Thông tư liên tịch số 26/TTLT-YT-NV	Từ 17h30 – 21h00 (Thứ 2 đến thứ 6); Từ 8h00 đến 18h00 (thứ 7, chủ nhật)	Điều dưỡng
…

5. Danh sách đăng ký người làm việc³:

STT	Họ và tên	Văn bằng chuyên môn	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)	Vị trí làm việc4
1	Lê Thị D	Bằng cấp 3	Từ 17h30 – 21h00 (Thứ 2 đến thứ 6); Từ 8h00 đến 18h00 (thứ 7, chủ nhật)	Giúp việc vào sổ, nhập máy
2
…

 

….5….., ngày ….. tháng …… năm ……. Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật cơ sở khám bệnh, chữa bệnh  (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)     Nguyễn Văn C

_______________

¹ Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần.

² Ghi cụ thể chức danh, vị trí chuyên môn được phân công đảm nhiệm.

³ Ghi danh sách người tham gia khám bệnh chữa bệnh nhưng không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề.

⁴ Ghi cụ thể chức danh, vị trí làm việc được phân công đảm nhiệm.

⁵ Địa danh.

ĐỀ NGHỊ PHÊ DUYỆT  DANH MỤC KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Tên cơ sở: Phòng khám chuyên khoa Răng hàm mặt Ánh Tuyết

 

STT	STT theo thông tư 43	DANH MỤC KỸ THUẬT	Phân tuyến kỹ thuật
			C	D
	41.	Điều trị viêm quanh răng	x
	42.	Chích áp xe lợi	x	x
	43.	Lấy cao răng	x	x
	105.	Chụp kim loại	x
	109.	Chụp sứ toàn phần	x
	113.	Cầu hợp kim thường	x
	129.	Hàm giả tháo lắp bán phần nền nhựa thường	x	x
	130.	Hàm giả tháo lắp toàn phần nền nhựa thường	x	x
	131.	Hàm giả tháo lắp bán phần nền nhựa dẻo	x
	132.	Hàm giả tháo lắp toàn phần nền nhựa dẻo	x
	137.	Tháo cầu răng giả	x
	138.	Tháo chụp răng giả	x
	139.	Sửa hàm giả gãy	x	x
	226.	Trám bít hố rãnh bằng Glasslonomer Cement	x	x
	237.	Phục hồi thân răng sữa bằng chụp thép làm sẵn	x	x
	238.	Nhổ răng sữa	x	x
	239.	Nhổ chân răng sữa	x	x
	Tổng số: 17 kỹ thuật

 

 

NGƯƠI PHỤ TRÁCH CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)       Nguyễn văn C

Nguồn: Soytethainguyen