Danh mục các thành phần hồ sơ cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

   DANH MỤC CÁC THÀNH PHẦN HỒ SƠ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Đơn đề nghị (theo mẫu): 01 bản

2. Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn: 01 bản

3. Văn bản xác nhận quá trình thực hành: 01 bản chính

4. Phiếu lý lịch tư pháp: 01 bản chính

5. Sơ yếu lý lịch tự thuật (theo mẫu NĐ 109/2016/NĐ-CP): Xác nhận của đơn vị công tác (nếu đang công tác); Xác nhận tại địa phương nơi cư trú (nếu không công tác ở đâu).

6. Giấy chứng nhận sức khỏe: 01 bản chính

7. Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm

Mẫu 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-————————

                                                      Thái Nguyên, ngày 20  tháng 3 năm 2022

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Sở Y tế Thái Nguyên

Họ và tên: NGUYỄN THỊ A

Ngày, tháng, năm sinh: 15/11/2000

Địa chỉ cư trú: Tổ 19, phường Hoàng Văn Thụ, TP Thái Nguyên, tỉnh Thái Nguyên

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu³:  019169009067

Ngày cấp: 26/7/2021            Nơi cấp: Cục Cảnh sát QLHN về TTXH.

Điện thoại: 0913723427  Email (nếu có): Anh@gmail.com

Văn bằng chuyên môn: Bác sĩ y khoa

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: Khám bệnh, chữa bệnh Nội khoa

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây⁵:

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

__________

¹ Địa danh.

² Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

³ Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁴ Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

⁵ Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.

Nguồn: Soytethainguyen