Kết quả ứng dụng kỹ thuật xạ phẫu dao Gamma quay trong điều trị u não tại Thái Nguyên

Kết quả ứng dụng kỹ thuật xạ phẫu dao Gamma quay trong điều trị u não tại Thái Nguyên
Trong 6 năm (từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2017), tại Khoa Ung bướu Bệnh viện C Thái Nguyên đã tiến hành xạ phẫu dao Gamma quay cho 79 bệnh nhân (41 nam và 38 nữ) tuổi từ 23 đến 82 tuổi.

TÓM TẮT

Trong 6 năm (từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2017), tại Khoa Ung bướu Bệnh viện C Thái Nguyên đã tiến hành xạ phẫu dao Gamma quay cho 79 bệnh nhân (41 nam và 38 nữ) tuổi từ 23 đến 82 tuổi. Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị u não bằng xạ phẫu dao Gamma quay. Phương pháp: mô tả có theo dõi dọc. Kết quả: U màng não: 26,6%; u di căn não: 24,1%; u thần kinh đệm: 21,5%); u dây VIII: 12,7%); u tuyến yên: 7,6%), u sọ hầu: 5,1%; các u dây V, u tuyến tùng chỉ có 1 trường hợp (chiếm 1,3%). Kết thúc nghiên cứu: 35 trường hợp ổn định (44,3%); bệnh tiến triển: 8 (10,1 %); tái phát: 3 (3,8%); tử vong: 33 (41,8%). Các kết quả khác đã được bàn luận.

ABSTRACT

During the 6 years (from January 2012 to December 2017), 79 patients (41 males and 38 females) were enrolled in the Department of Oncology of Thai Nguyen C Hospital. OBJECTIVES: To evaluate the results of treatment of brain tumors by rotating gamma radiography. Method: description has vertical tracking. Results: meningococcal disease: 26.6%; brain metastases: 24.1%; glioblastomas: 21.5%; nerve VIII tumor: 12.7%); pituitary gland: 7.6%; cranial neoplasms: 5.1%; urethral tumors, parenchymal tumors only 1 case (1.3%). The end of study: 35 cases were stable (44.3%); progressive disease: 8 (10.1%); recurrence: 3 (3.8%); deaths: 33 (41.8%). Other results have been discussed.

ABSTRACT

During the 6 years (from January 2012 to December 2017), 79 patients (41 males and 38 females) were enrolled in the Department of Oncology of Thai Nguyen C Hospital. OBJECTIVES: To evaluate the results of treatment of brain tumors by rotating gamma radiography. Method: description has vertical tracking. Results: meningococcal disease: 26.6%; brain metastases: 24.1%; glioblastomas: 21.5%; nerve VIII tumor: 12.7%); pituitary gland: 7.6%; cranial neoplasms: 5.1%; urethral tumors, parenchymal tumors only 1 case (1.3%). The end of study: 35 cases were stable (44.3%); progressive disease: 8 (10.1%); recurrence: 3 (3.8%); deaths: 33 (41.8%). Other results have been discussed.

1. Đặt vấn đề

Xạ phẫu bằng dao Gamma quay có độ chính xác cao, giúp cho việc điều trị thuận tiện, an toàn, chính xác và hiệu quả trong nhiều các bệnh lý sọ đặc biệt với u não như các u nguyên phát ở não ( u màng não, u thần kinh đệm, u sọ hầu, u tuyến yên, u tuyến tùng, u dây thần kinh sọ não…) và các u di căn não [1]. Được sự đồng ý của Bộ Y Tế, Ủy ban Nhân dân Tỉnh, Sở Y tế Thái Nguyên, Bệnh viện C Thái Nguyên đã liên doanh, liên kết với công ty Gammastar Singapore lắp đặt và đưa vào sử dụng dao Gamma thế hệ 5 để điều trị các khối u sọ não và một số bệnh lý thần kinh sọ não từ đầu năm 2012. Cùng với sự giúp đỡ của Bệnh viện K Trung Ương, Bệnh viện Bạch Mai, các chuyên gia của Singapore và Trung Quốc, Khoa Ung bướu Bệnh viện C Thái Nguyên đã tiến hành xạ phẫu cho các bệnh nhân mắc các bệnh u não trên địa bàn Tỉnh Thái Nguyên và các Tỉnh lân cận. Sau 6 năm hoạt động đã góp phần đáng kể vào điều trị cho các bệnh nhân bị u não.

Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị u não bằng xạ phẫu dao Gamma quay tại Bệnh viện C Thái Nguyên.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu: 79 bệnh nhân có chẩn đoán u não được điều trị xạ phẫu bằng dao Gamma quay (Gyroknife) tại Khoa Ung bướu Bệnh viện C Thái Nguyên.

Tiêu chuẩn lựa chọn:

– Bệnh nhân được chẩn đoán u não.

– Có chỉ định điều trị xạ phẫu Gamma quay (Gyroknife)

– Chấp nhận điều trị tuân thủ đúng quy trình điều trị

Tiêu chuẩn loại trừ

– Chống chỉ định điều trị xạ phẫu Gamma quay bao gồm: bệnh nhi < 3 tuổi; bệnh nhân hôn mê; u não quá lớn > 5cm; phụ nữ trong thời kỳ mang thai.

– Từ chối điều trị hoặc điều trị không hết liệu trình theo kế hoạch.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

– Thiết kế nghiên cứu: mô tả, hồi cứu, tiến cứu có theo dõi dọc

– Cỡ mẫu: chọn mẫu có chủ đích, không xác suất trong thời gian 6 năm (từ 1/1/2012 đến 31/12/2017), có bao nhiêu bệnh nhân u não được xạ phẫu bằng dao Gamma quay đủ tiêu chuẩn đều được lựa chọn vào nghiên cứu này.

3. Kết quả

Bảng 1. Phân bố theo tuổi và giới

Bảng 2. Phân bố một số loại u và bệnh lý sọ não thường gặp.

Bảng 3. Đặc điểm kích thước u trên chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não.

Bảng 4. Đáp ứng triệu chứng cơ năng thường gặp. 

Bảng 5. Thay đổi triệu chứng lâm sàng sau điều trị xạ phẫu

Bảng 6. Thay đổi kích thước khối u sau điều trị xạ phẫu ( n= 60)

Bảng 7. Tình trạng hiện tại ( thời điểm kết thúc nghiên cứu tháng 31/ 12/2017)

4.Bàn luận    

Giáo sư Lars Leksell là người đầu tiên phát minh ra nguyên lý hoạt động của dao Gamma, từ những nguyên lý đó Công ty ELEKTA Thụy Điển đã sản xuất và ứng dụng thành công dao Gamma vào điều trị u não năm 1968 [1]. Do tính ưu điểm và vượt trội của dao Gamma so với phẫu thuật kinh điển trong điều trị các khối u sọ não nên dao Gamma ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Tại Việt Nam, đến thời điểm năm 2018, có một số trung tâm có hệ thống dao Gamma quay đang hoạt động (Bệnh viện Chợ Rẫy, Nhân Dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện C Thái Nguyên…v.v.). Hệ thống dao Gamma quay tại Bệnh viện C Thái Nguyên là thiết bị dao Gamma thế hệ thứ 5 (Gyroknife) được sản xuất bởi tập đoàn Gammastar Thượng Hải vào năm 2004. Tất cả bệnh nhân trước khi xạ phẫu bằng dao Gamma tại Khoa Ung bướu Bệnh viện C Thái Nguyên đều được làm bệnh án nhập viện, được làm các xét nghiệm, đặc biệt là chụp MRI sọ não và được hội chẩn toàn Bệnh viện do hội đồng hội chẩn gồm bác sỹ chuyên khoa ung bướu, giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh, nội thần kinh, ngoại thần kinh, kỹ sư vật lý, các chuyên gia đầu ngành của Bệnh viện  Bạch Mai, Bệnh viện K, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Để đảm bảo cho các chỉ định hết sức chặt chẽ đúng nguyên tắc đa mô thức trong điều trị u não và đúng quy trình của Bộ Y tế quy định. Trong 6 năm hoạt động đã điều trị cho 79 bệnh nhân có bệnh lý khối u nằm trong nội sọ ( gồm 60 trường hợp u não nguyên phát và 19 trường hợp u di căn não). Điều trị bằng dao Gamma quay là một kỹ thuật mới và hiện đại lần đầu tiên được áp dụng trên một bệnh viện tuyến tỉnh và vùng miền núi phía bắc, vì vậy gặp một số khó khăn nhất định như : số lượng bệnh nhân còn rất ít, hội chẩn với các thầy thuốc ở xa, cán bộ ít kinh nghiệm.

Về tuổi và giới mắc u não: Bệnh u não có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở lứa tuổi 3-12 tuổi và 40-70 tuổi [2]. Trong 79 bệnh nhân u não được xạ phẫu dao Gamma quay trong nghiên cứu này, có tuổi hay gặp nhất trong nghiên cứu này là lứa tuổi từ 40 – 60 tuổi (gặp 39 trường hợp chiếm 49,3%), tuổi thấp nhất là 22 và tuổi cao nhất là 82 tuổi. Nghiên cứu tương tự của Mai Trọng Khoa và cộng sự, trong 1000 trường hợp u não và các bệnh lý về não được xạ phẫu Gamma quay tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy : tuổi thấp nhất là 4 tuổi, cao nhất là 91 tuổi, lứa tuổi hay gặp nhất là 31-40 tuổi (28,4%) và 41- 60 tuổi (29,1%) [3]. Như vậy, lứa tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi hẹp hơn và không có trẻ em được xạ phẫu. Về giới, với số lượng 79 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nam, nữ chiếm tỷ lệ gần bằng như nhau nam 51,9 % ;  nữ 48,1% tương tự trong nghiên cứu của Mai Trọng Khoa có tỷ lệ gặp ở nam giới là 52% và nữ giới là 48% [3].

Về một số u não và bệnh lý sọ não: U màng não (Meningioma) là khối u xuất phát từ tế bào màng nhện và là bệnh lý thường gặp trong các khối u não thần kinh trung ương chiếm khoảng 15-25% [4]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy, u màng não gặp nhiều nhất 21 trường hợp chiếm (26,6%). Kết quả của Mai Trọng Khoa và cộng sự  cho thấy u màng não chiếm 18,9% [3]. Các khối u màng não này có thể điều trị xạ phẫu đơn thuần hoặc đã được phẫu thuật ở Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, có chỉ định xạ phẫu sau phẫu thuật. Một số u màng não khá lớn nếu chỉ xạ phẫu đơn thuần thì đáp ứng sẽ kém nên phải được phẫu thuật lấy bớt đi một phần. Theo nghiên cứu của Phạm Văn Linh và Trần Đức Thái thì u bán cầu não chiếm tỷ lệ cao nhất (23,2%) [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi u di căn não 19 trường hợp chiếm (24,1%) đây là bệnh cảnh rất hay gặp trong một số bệnh lý ung thư, chúng tôi gặp nhiều nhất trong ung thư phổi. Theo nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự (2010) [3], trên 49 bệnh nhân có di căn não thì tỷ lệ ung thư di căn từ phổi lên não cũng cao nhất (46,9%) tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Với u thần kinh đệm 17 trường hợp chiếm (21,5%), u loại này phần lớn là các u nằm ở bán cầu đại não, thường bệnh nhân vào viện trong tình trạng bệnh cảnh lâm sàng nặng nề có các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ do phù não hoặc u to chèn ép. U dây VIII chúng tôi gặp 10 trường hợp (12,7%), loại u này phát sinh từ bao dây thần kinh tiền đình thường là u lành tính, phát triển chậm người bệnh vào viện hay gặp do các triệu chứng đau đầu, ù tai nghe kém … Cũng theo nghiên cứu của Mai Trọng Khoa cùng cộng sự, u dây VIII gặp khoảng 6-9%. Tại Trung Tâm Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ u tuyến yên là cao nhất (20,8%) [3], trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ gặp (7,6%), do u nằm ở tuyến yên mà tuyến yên là một tuyến nội tiết nên việc phẫu thuật mở rất hạn chế vì tai biến sau mổ cao. Việc ứng dụng xạ phẫu bằng dao Gamma trong điều trị bệnh lý u tuyến yên an toàn và hiệu quả thời gian điều trị nhanh, rất ít biến chứng [3]. Ngoài ra chúng tôi còn xạ phẫu cho một số u khác u sọ hầu 4 trường hợp (5,1%). Các u dây V, u tuyến tùng chỉ có 1 trường hợp chiếm (1,3%).

Về đặc điểm kích thước u trên MRI: không phải u não nào cũng phẫu thuật được bằng dao Gamma quay. Tổng kết cho thấy phẫu thuật bằng dao Gamma quay chỉ hiệu quả cho những khối u sọ não có đường kính dưới 5 cm. Điều này có ý nghĩa là hiệu quả điều trị sẽ cao khi bệnh được phát hiện sớm chứ không phải điều trị được bất cứ khối u ở giai đoạn nào. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy, u có kích thước  ≥ 40 mm có 20 trường hợp chiếm (25,3%), vì đa phần bệnh nhân đến viện khi có triệu chứng khi đó u đã quá to. Số lượng khối u có kích thước 30-40mm chiếm tỷ lệ cao nhất có 27 trường hợp chiếm 34,2%, kích thước u 20-30mm chiếm (17,7%), kích thước u ≤ 20 mm có 18 trường hợp chiếm (22,8%). Chúng tôi gặp khối u kích thước lớn nhất là 49,9mm, nhỏ nhất là 9,51mm. Các khối u có kích thước trên 5cm không có chỉ định xạ phẫu vì vậy cũng lý giải phần nào số lượng bệnh nhân ít mặc dù có rất nhiều trường hợp đến bệnh viện, khối u quá lớn, không xạ phẫu được. Các khối u càng nhỏ hiệu quả xạ phẫu càng cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi loại dưới 30 mm gặp 32 trường hợp (40,5%), các trường hợp này đều cho kết quả tốt hơn rõ rệt.

Về đáp ứng triệu chứng cơ năng thường gặp: Hiệu quả điều trị xạ phẫu bằng dao Gamma trên bệnh nhân u não rất rõ rệt, hầu hết bệnh nhân giảm hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn các triệu chứng, các triệu chứng này giảm dần theo tháng sau xạ phẫu [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Đau đầu hết hoàn toàn ở 45 bệnh nhân chiếm (69,2%), số bệnh nhân đáp ứng 1 phần (26,2%), chỉ có 3 bệnh nhân không đáp ứng triệu chứng đau đầu với xạ phẫu chiếm (4,6%). Dấu hiệu nôn đáp ứng gần hết hoàn toàn sau xạ phẫu (96,7%). Triệu chứng ù tai giảm (80%) bệnh nhân, có bệnh nhân hết hoàn toàn sau 6 tháng xạ phẫu, nhìn mờ giảm (75%) tổng các trường hợp. Triệu chứng yếu liệt chân tay có (59,4%) đáp ứng hoàn toàn, (40,6% ). Theo nghiên cứu của Mai Trọng Khoa cùng cộng sự [5], điều trị cho 1700 bệnh nhân u não và một số bệnh lý thần kinh sọ não bằng dao Gamma quay trong đó có 106 u tế bào hình sao đánh giá về triệu chứng cơ năng sau 36 tháng 94% bệnh nhân hết đau đầu, 100% bệnh nhân không còn nôn và buồn nôn, 86,7% hết liệt, 61,5% hết động kinh…

Về thay đổi triệu chứng lâm sàng sau điều trị: Các triệu chứng lâm sàng được cải thiện tốt tăng dần theo thời gian từ sau 3 – 6 tháng, sau 6 tháng số bệnh nhân giảm triệu chứng này tăng hơn nữa [5]. Trong nghiên cứu này, số bệnh nhân được cải thiện sau điều trị là (77,2%) số bệnh nhân không thay đổi và diễn biến xấu (22,8%).Theo Mai Trọng Khoa và cộng sự [3] cho thấy các triệu chứng lâm sàng được cải thiện ngay từ tháng đầu tiên; hết các triệu chứng là 20,2%, tháng thứ 3: 46,2%, tháng thứ 6: 50,2%, tháng thứ 12: 72,6 %, tháng thứ 24: 82,4%. Do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít và kỹ thuật mới triển khai cho thấy việc cải thiện tốt sau 6 tháng là 34,4%, cải thiện ít là 39,1%, không thay đổi 14,1% và xấu hơn tử vong 12,4% như đã bàn luận do gặp các trường hợp u di căn não, u tăng kích thước, di căn đến vị trí khác.

Thay đổi kích thước u sau điều trị: Theo nghiên cứu của nhiều tác, giai đoạn đầu kích thước u hầu như không thay đổi, giai đoạn sau 3 tháng u mới bắt đầu hóa lỏng tiêu hủy, nhỏ dần lại và sau tháng thứ 6 trở đi u tiêu biến nhanh hơn [3], [5], [6]. Về các triệu chứng cận lâm sàng (chụp CT hoặc MRI), chúng tôi thấy số bệnh nhân đáp ứng tăng dần theo thời gian, đáp ứng hoàn toàn có 8 bệnh nhân chiếm (13,3%), đáp ứng một phần 22 bệnh nhân (36,7%), u không thay đổi 24 chiếm (40,0%), số bệnh nhân có khối u tăng kích thước là 06 bệnh nhân (10.0%). Do điều kiện một số bệnh nhân đến tái khám nhưng không có khả năng kinh tế chụp MRI hay CT sọ não kiểm tra hoặc không đến tái khám vì vậy số lượng kiểm tra định kỳ chỉ đạt 60 bệnh nhân.

Về tình trạng bệnh nhân hiện tại: Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu trong 79 bệnh nhân có 33 bệnh nhân tử vong ( 41,77% ), bệnh ổn định là 35 bệnh nhân (44,3 %), bệnh tiến triển 8 bênh nhân (10,13 %), tái phát 3 bệnh nhân (3,8 %). Với các kết quả cho thấy mức độ thành công của phương pháp, các bệnh nhân tử vong phần lớn là các trường hợp u não di căn (19 trường hợp). Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhân ít, chúng tôi chưa phân loại rõ ràng từng loại tổn thương, chỉ đưa ra số liệu sống còn và tính an toàn và hiệu quả của phương pháp được thực hiện tại Khoa, trong khuôn khổ của bài báo cáo này chưa thống kê về chất lượng cuộc sống, tác dụng phụ của xạ, liều xạ, phân liều, giá thành, thời gian xạ trị …vv, chi tiết được.

KẾT LUẬN

 Qua nghiên cứu 79 trường hợp u não (60 trường hợp u não nguyên phát và 19 u di căn não) có chỉ định xạ phẫu gamma tại khoa Ung bướu Bệnh viện C Thái Nguyên ( bao gồm 41 nam và 38 nữ có tuổi đời từ 22-82 tuổi), bước đầu chúng tôi đưa ra một vài kết luận sau:

– U màng não gặp nhiều nhất (26,6%), tiếp đến là u di căn não ( 24,1%), u thần kinh đệm (21,5%), u dây VIII (12,7%), u tuyến yên (7,6%), u sọ hầu (5,1%). Các u dây V, u tuyến tùng chỉ có 1 trường hợp chiếm 1,3%.

– Kích thước khối u: U có kích thước 30-40 mm chiếm tỷ lệ cao nhất (34,2%), %), tiếp theo là u có kích thước  ≥ 40 mm (25,3%),  u ≤  20mm (22,8%), u 20-30mm (17,7 %).

– Xạ phẫu bằng dao gamma quay tại Bệnh viên C Thái Nguyên không gây tai biến, tử vong trong quá trình tiến hành xạ phẫu. Kết thúc nghiên cứu: 35 trường hợp ổn định (44,3%); bệnh tiến triển: 8 (10,1 %); tái phát: 3 (3,8%); tử vong: 33 (41,8%).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà (2007), “Dao Gamma, một công cụ xạ phẫu sọ não tiên tiến”, Tạp chí y học lâm sàng (7), Tr.56.
2. WHO (2012), GLOBOCAN 2012 V1.0. Cancer Incidence and Mortality Wordwide IARC Cancer Base N0 11.
3. Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà và cộng sự (2010), ‘Đánh giá kết quả điều trị 1.000 bệnh nhân u não và bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai’, Tạp chí Ung thư học Việt nam số 1, tr. 228-34.
4. Dương Chạm Uyên( 2002), ‘U não bệnh học ngoại khoa- tập II’, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 76-84.
5. Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà và cộng sự (2011), “Đánh giá kết quả điều trị 1.700 bệnh nhân u não và bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Ung thư học Việt nam, 1, tr.186
6. Phạm Văn Lình, Trần Đức Thái (2006) ‘Nghiên cứu ứng dụng dao Gamma trong điều trị các bệnh lý thần kinh sọ não tại Bệnh viện Trường đại học y dược Huế’, Tạp chí y học Việt Nam số 2, tr. 41- 48.

TS, BS. Đoàn Văn Khương(Trưởng khoa ung bướu bệnh viện C Thái Nguyên)

Nguồn: Soytethainguyen